本報記者 趙晨熙

　　醫(yī)保基金是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的重要籌資來源，是群眾看病就醫(yī)的“錢袋子”。隨著我國醫(yī)療保障體系日益完善，醫(yī)保基金的安全與合理使用也一直是全民關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　作為我國醫(yī)保基金監(jiān)管最有力的舉措之一，醫(yī)保基金飛行檢查一直被譽(yù)為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。所謂飛行檢查，是指醫(yī)療保障行政部門組織實施，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。今年5月，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，在全國范圍啟動2024年度全國醫(yī)保基金飛行檢查工作。

　　自今年飛行檢查啟動以來，飛檢組已觸達(dá)河南、遼寧、山東、四川、山西、廣西等多個省份。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，自2019年醫(yī)保基金飛行檢查工作機(jī)制建立以來，5年間已陸續(xù)組織200多個檢查組次，在全國范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。同時，各省份也紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家。

　　當(dāng)前，我國醫(yī)保飛檢已越來越成熟，正在加速走向法治化、規(guī)范化、智能化和常態(tài)化，同時也將倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極地進(jìn)行自檢自糾。

　　發(fā)布問題清單明晰紅線

　　河南鄭州管城豫豐醫(yī)院是一家僅有30余張床位的小醫(yī)院，日均在院患者10人左右，卻多次出現(xiàn)8人以上“結(jié)伴住院、結(jié)伴出院”的異常情況。此外，飛行檢查組發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在患者年齡50多歲，其子女作為緊急聯(lián)系人，年齡竟然也是50多歲的異常情況……這些異常情況表明該醫(yī)院涉嫌存在虛假住院的問題。

　　飛行檢查組在河南省周口市商水慶康醫(yī)院檢查時同樣發(fā)現(xiàn)了疑似虛假住院的問題。在抽查病歷時發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目、收費(fèi)明細(xì)完全相同的情況，有的甚至每日體溫記錄都完全相同。

　　近期，國家醫(yī)保局公開通報了河南省和遼寧省共四家醫(yī)院涉嫌存在欺詐騙保的情況。虛假住院只是這些醫(yī)院涉嫌欺詐騙保中的一種情形，這些涉事醫(yī)院還涉嫌存在偽造彩超、X線攝影等檢查報告；疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)；疑似偽造檢查檢驗報告等諸多問題。

　　為了讓一線工作的醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)知曉哪些行為可能會跨越“紅線”，并及時開展自查自糾，國家醫(yī)保局近期專門發(fā)布了《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（以下簡稱《問題清單》）。

　　《問題清單》涵蓋了心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗六個領(lǐng)域常見的67種違法違規(guī)典型問題。從違規(guī)類型來看，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、重復(fù)收費(fèi)、串換項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查等常見問題都涉獵其中。

　　《問題清單》發(fā)布后，國家醫(yī)保局要求各地要組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)照此開展自查自糾，及時主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

　　“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果涉嫌騙取醫(yī)保基金支出，在調(diào)查期間，醫(yī)保行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

　　數(shù)據(jù)監(jiān)管助力飛檢工作

　　近期通報的四家涉嫌欺詐騙保的醫(yī)院，無一例外都是提前通過大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)了可疑問題線索，而后對醫(yī)院進(jìn)行檢查，最終發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。

　　探索和推進(jìn)醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管正是國家醫(yī)保局自2022年以來大力推進(jìn)的一項重點(diǎn)工作。2023年9月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》）中便提出目標(biāo)，到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，之所以要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，是因為當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管面對眾多監(jiān)管對象、龐大的資金量以及海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，靠過去的手工審核、人工監(jiān)管難以適應(yīng)新形勢的需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是信息化時代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。

　　目前國家醫(yī)保局開發(fā)了包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等在內(nèi)的多個大數(shù)據(jù)模型，助力醫(yī)保基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

　　中國政法大學(xué)商學(xué)院副教授高秋明接受記者采訪時指出，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管范圍越來越大，這也使得大數(shù)據(jù)在飛行檢查和醫(yī)保基金日常監(jiān)管中的作用越來越重要，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)來為醫(yī)保監(jiān)管賦能，能有效解決監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足等問題。

　　強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管

　　今年5月，在全國擁有近萬家連鎖藥店的一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱一心堂）被國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司約談一事引發(fā)社會關(guān)注。

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，各地在醫(yī)保基金監(jiān)管實踐中發(fā)現(xiàn)一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)保基金損失。考慮到一心堂旗下門店多、醫(yī)保基金用量大，為防止出現(xiàn)更大問題，故對其進(jìn)行約談，督促提醒其加強(qiáng)管理，履行主體責(zé)任，更好維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　一心堂被約談是國家醫(yī)保局首次對外公開對定點(diǎn)零售藥店的約談結(jié)果，背后體現(xiàn)出國家醫(yī)保部門不斷加大對定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管的力度和決心。

　　截至2023年8月底，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)107.8萬家，其中定點(diǎn)零售藥店達(dá)48.4萬家，占比為44.90%，我國定點(diǎn)零售藥店覆蓋范圍正逐步擴(kuò)大。

　　上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林接受記者采訪時說，隨著近年來國家建立完善醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制、將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌等醫(yī)保政策的推進(jìn)，使得定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金用量越來越大，通過欺詐騙保來賺取利潤的風(fēng)險也在增加，醫(yī)保部門加強(qiáng)對藥店的監(jiān)管是大勢所趨。

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，當(dāng)前定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金存在多種情形，比如，有的藥店在未真實采購、銷售藥品的情況下，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社保卡），騙取醫(yī)保基金；還有的藥店將非藥品串換為醫(yī)保藥品，將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品，或通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。

　　對此，國家醫(yī)保局在2023年首次將定點(diǎn)零售藥店納入年度飛行檢查范圍。今年又進(jìn)一步加大飛檢力度，在增加定點(diǎn)連鎖藥店抽查比重的同時，提前開展數(shù)據(jù)分析，對大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題比較突出的定點(diǎn)零售藥店，直接指定檢查，督促定點(diǎn)零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經(jīng)營行為，系好入場后的第一粒“扣子”。

　　自今年5月，國家醫(yī)保局對一心堂約談后，云南、吉林、貴州、海南等地醫(yī)保部門也相繼對屬地定點(diǎn)零售藥店開展了合規(guī)經(jīng)營談話提醒，要求規(guī)范經(jīng)營銷售和醫(yī)保基金使用行為，拒絕欺詐騙保。

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，全國各級各類定點(diǎn)零售藥店應(yīng)正確認(rèn)識維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要意義，在藥品經(jīng)營、管理、銷售等環(huán)節(jié)中，主動加強(qiáng)管理、規(guī)范行為，與醫(yī)保部門共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。